Aplicação de toxina botulínica.

Dr. Artur Hirai · CRO-SP 139019

Paciente:

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Por determinação explícita e consciente de minha vontade, por este Termo de Consentimento Esclarecido, autorizo o Dr. Artur Hirai (CRO-SP 139019) e os demais profissionais vinculados à minha assistência a proceder em mim o uso de Toxina Botulínica A.

A toxina botulínica é uma toxina obtida através de uma bactéria denominada Clostridium botulinum. No produto a ser aplicado, esta bactéria encontra-se atenuada. Essas injeções vêm sendo usadas há mais de uma década em crianças e adultos para resolver problemas de espasmos musculares, tanto na face quanto em outras regiões do corpo.

O modo de ação é através de um "enfraquecimento" muscular. A toxina bloqueia quimicamente a chamada "placa motora" do músculo, impedindo que ocorra a contração muscular.

Indicações

Esta técnica é usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular) na região frontal (testa), glabela (entre sobrancelhas) e periorbital (pés-de-galinha). Na Odontologia é usada para cefaleia tensional, disfunção têmporo-mandibular, bruxismo, hipertrofia de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, correção de ângulo de comissura labial e pré-operatório de cirurgias periodontais, profilaxia de enxaqueca crônica (desde que diagnosticada pelo neurologista), entre outras indicações.

Modo de ação

Esta injeção paralisa o músculo tratado, impedindo a sua contração e prevenindo o franzimento da pele e linhas de expressão ocasionadas pela ação muscular.

Modo de aplicação

Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina (agulha de insulina) que é introduzida diretamente no músculo a ser tratado. Não há necessidade de anestesia e o resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre 48 horas e 10 dias após a injeção.

Em geral, os resultados são muito bons. Porém, este resultado depende da resposta orgânica de cada paciente, existindo a possibilidade de ser necessário um retoque ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado (isto pode ocorrer devido a anticorpos já anteriormente formados contra a toxina botulínica no organismo do paciente). Nestes casos, não haverá devolução do pagamento, pois este resultado negativo não se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência individual orgânica do paciente ao produto injetado.

Efeitos colaterais gerais

Pode ocorrer um discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor, hematoma, vermelhidão e sangramento na área tratada, e assimetria. Raramente, o músculo adjacente pode ficar enfraquecido (por uma ou várias semanas após a injeção). Qualquer dúvida ou reação adversa, contatar o cirurgião-dentista.

Quais os males que este medicamento pode causar?

Com o uso da toxina botulínica podem ocorrer efeitos indesejáveis, dependendo do local onde o medicamento foi injetado. Solicite ao seu dentista explicação a respeito das reações indesejáveis possíveis no seu caso. Em geral as reações adversas ocorrem dentro dos primeiros dias após a injeção e, embora geralmente sejam transitórias, podem apresentar duração de vários meses, ou em raros casos, mais longa.

Conforme esperado para qualquer injeção intramuscular, pode ocorrer dor no local de aplicação, sensibilidade anormal à compressão e/ou infecção no local. Durante a aplicação, uma leve sensação de desconforto, dolorosa, pode aparecer — porém isto está diretamente ligado à sensibilidade de cada paciente. A fraqueza muscular representa uma ação farmacológica esperada da toxina botulínica no tecido muscular.

Frequência das reações adversas

• Muito comum — ocorre em mais de 10% dos pacientes
• Comum — entre 1% e 10%
• Incomum — entre 0,1% e 1%
• Rara — entre 0,01% e 0,1%
• Muito rara — menos de 0,01%

Reações adversas por indicação

Cuidados pós-procedimento

1. Alguns pontos vermelhos podem ser visíveis na sua pele após o tratamento, bem como algumas contusões leves — devem desaparecer em algumas horas.
2. Não aplique compressas no local de tratamento para evitar mover o produto das áreas ideais.
3. O aparecimento de hematomas e edemas pode ser disfarçado com aplicação de maquiagem. Se perceber algum sangue no local da injeção, limpe com algodão embebido em água fria.
4. Não faça massagem ou movimentos faciais amplos na região tratada por no mínimo 12 horas após a aplicação.
5. Embora o tratamento não requeira tempo de inatividade e as atividades normais possam ser retomadas imediatamente, os pacientes são aconselhados a esperar 24 horas antes de realizar atividades físicas e 4 horas antes de deitar.
6. É necessário aguardar 24 horas para ingerir bebidas alcoólicas após o tratamento.

Durante esse procedimento outras condições e/ou situações podem se evidenciar e necessitar ser tratadas — autorizo qualquer procedimento e/ou tratamento adicional que o dentista julgue necessário e/ou apropriado. A resposta será sempre individual e dependente das características pessoais de cada paciente.

Estou ciente de que o tratamento pode ser inefetivo ou seu efeito pode ter duração limitada, e também que o tratamento poderá requerer material adicional e terá um custo adicional. Fui informado de que correções terão custos adicionais.

Eu compreendo que posso escolher interromper o procedimento em qualquer momento.

Declaro que não estou grávida, não tenho infecção no local da aplicação, e também não tenho cistos e tumores na área a ser tratada.

Em caso de qualquer complicação advinda dos riscos do procedimento, o paciente assume total responsabilidade pelas despesas médicas/hospitalares, bem como tratamento/medicamentos necessários para a sua recuperação. Se a evolução do quadro de saúde representar riscos à vida do paciente, o mesmo está ciente de que serão adotados todos os procedimentos médicos e hospitalares recomendáveis e necessários, ficando estes desde já autorizados.

Declaro que recebi uma via das recomendações de cuidados pós-aplicação.

Declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele. Também compreendo que posso escolher e/ou interromper o procedimento a qualquer momento.

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Eu, , RG nº , CPF sob nº , residente à Avenida/Rua , nº , complemento , bairro , na cidade de , por meio deste Termo de Permissão e Autorização Irrestrita do Uso de Imagem, consinto que o Dr. Artur Hirai, CRO-SP 139019, bem como a clínica na qual presta atendimento, obtenham fotografias, vídeos e quaisquer imagens obtidas em todos os procedimentos em mim realizados.

Consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didática, científica, comercial e editorial em qualquer meio de publicação, divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos, congressos e também publicadas em livros, artigos, portais de internet, meios de comunicação televisivos, revistas temáticas e redes sociais, não me opondo a imagens em que apareça meu rosto, possibilitando minha identificação quando necessário.

Consinto também que as imagens de meus exames — tais como radiografias, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas, ultrassons, eletromiografias, histopatológicos e quaisquer outros necessários para a finalidade utilizada pelo beneficiário do presente termo — sejam utilizadas e divulgadas.

Declaro que tenho conhecimento de que as referidas imagens poderão ser veiculadas no Brasil e no exterior.

Este Termo de Permissão e Autorização Irrestrita do Uso de Imagem pode ser revogado mediante notificação extrajudicial efetivada por meio de cartório público.

Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens e que esta permissão e autorização é decorrente de contraprestação dos procedimentos em mim realizados pelo beneficiário deste termo.

Declaro que li atentamente e integralmente este termo, não havendo absolutamente nada em seu conteúdo que não tenha sido analisado e consentido, inclusive tendo sido aconselhado e possibilitado consulta com advogado de minha confiança e, portanto, estou plenamente ciente do meu ato.

, de de

Nome do(a) paciente:
Data:

Plano de tratamento — assinale o local a ser tratado e indique os volumes injetados

Notas clínicas

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