Preenchimento com ácido hialurônico.

Dados pessoais

Data: / /

Nome:

Endereço:

CEP:

Telefone:   E-mail:

Data de nascimento:   Idade:   Sexo:

Parente mais próximo:   Parentesco:

Telefone do parente:

Nome do(a) MCG (médico de clínica geral):

Endereço do(a) MCG:

Dados médicos

Caso não saiba como responder a uma pergunta específica, pergunte ao/à profissional responsável pelo tratamento.

Profissão:

Altura:   Peso:

Faz exercício regularmente?   Tipo:

Segue alguma dieta especial?   Se sim, especifique:

Fuma?   Se sim, quantos cigarros por dia?

Caso tenha parado de fumar, quando parou?

Consome bebidas alcoólicas?   Se sim, quantas unidades por semana?

* Um copo de vinho médio (175 ml) = 2 unidades · Uma porção de bebida destilada (25 ml) = 1 unidade · Um quartilho de cerveja = 2–3 unidades

Seção A — pacientes do sexo feminino

Está atualmente grávida ou amamentando?
Está tentando engravidar ou realizar tratamento de FIV?

Seção B — histórico médico geral

Está atualmente recebendo (ou recebeu nos últimos 3 meses) qualquer tratamento médico ou tomou qualquer medicamento ou terapêutica — incluindo esteroides e medicamentos de venda livre auto-prescritos (analgésicos, anti-inflamatórios, antiácidos etc.)?

Se sim, especifique:

Tem alguma alergia ou hipersensibilidade (incluindo sensibilidade a corpos estranhos)?

Se sim, especifique:

* Caso tenha um cartão com as alergias, entregue-o ao profissional durante a consulta.

Tomou alguma vacina nos últimos 3 meses?
Tem fobia a sangue ou seringas?
Tem propensão a desmaiar?
Tem propensão a equimose (marcas roxas)?
Utilizou aparelho de bronzeamento nos últimos 3 meses?

Já teve ou sofreu alguma das condições abaixo?

Assinale todas as opções que se apliquem:

• Anomalias da coagulação
• Herpes labial / herpes simples
• Doença autoimune
• HIV
• Hepatite
• Pele lassa / fina extensa ou descaimento de gordura malar
• Tensão arterial alta ou baixa
• Doenças neurológicas
• Depressão
• Câncer de pele
• Artrite reumatoide
• Cicatrizes brancas, castanhas, queloides, espessas ou protuberantes
• Perturbações psiquiátricas
• Dismorfofobia
• Distúrbios do colágeno
• Ansiedade
• Sepse ou infecção ativa
• Doença cardíaca
• Distúrbios cutâneos (ex. acne ativa, tumores)
• Trombose venosa profunda
• Úlcera de perna ou flebite
• Manchas / distúrbios de pigmentação
• Epilepsia
• Embolia pulmonar / coágulo sanguíneo

Outro estado clínico potencialmente relevante:

Seção C — anestesia e tratamentos prévios

Já recebeu injeções de anestesia local (incluindo num dentista)?
Se sim, teve algum problema? Especifique:

Já realizou algum tipo de intervenção estética, de qualquer natureza, na área da face ou do pescoço (cirurgia estética, implantes faciais, preenchimentos ou outros tratamentos injetáveis)?

Se sim, especifique todos os tratamentos e indique as datas aproximadas:

Especifique quaisquer efeitos secundários ou reações adversas que tenha sentido após esses tratamentos:

Ficou satisfeito(a) com os resultados das suas intervenções estéticas anteriores?

Seção D — expectativas

Por que deseja este tratamento?

Qual é o resultado que espera obter com este tratamento?

Qual é a sua maior preocupação em relação ao tratamento?

Quaisquer questões ou preocupações que deseje abordar com o profissional:

Imediatamente após a administração do produto para preenchimento facial, poderá haver vermelhidão, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Estes são inconvenientes normais após as injeções e devem desaparecer em alguns dias — quando exacerbados, procure seu profissional.

O resultado imediatamente após o procedimento não deve ser considerado como resultado final. Algumas regiões, como os lábios, podem parecer irregulares nos primeiros 15 dias.

Não faça movimentos faciais intensos, como amplos sorrisos e caretas, durante 72 horas, para evitar mover o produto das áreas ideais. Não massagear a área tratada — a massagem é realizada somente pelo profissional.

Evite tocar na área tratada por 6 horas após o procedimento. Depois disso, o local pode ser lavado com água e sabão. O uso de maquiagem é permitido após 12 horas do procedimento.

Não exponha a área tratada ao calor intenso (exposição prolongada ao sol, raios infravermelhos, saunas, salas de vapor) ou frio extremo por duas semanas após o procedimento.

Se estiver fazendo uso de aspirina ou medicamento similar, esteja ciente de que isso aumenta o risco de ferimento ou sangramento após as injeções.

Não fazer exercícios físicos por 72 horas. Dormir com a cabeça mais elevada que o corpo e evitar comprimir a área tratada por 72 horas.

Certifique-se de perguntar ao Dr. Artur sobre quaisquer recomendações quanto ao uso de outros medicamentos em conjunto com o produto que foi injetado.

Nome do(a) paciente:
Data:

Plano de tratamento — assinale o local a ser tratado e indique os volumes injetados

Notas clínicas

Preenchido por:

Eu, , RG nº , CPF sob nº , residente à Avenida/Rua , nº , complemento , bairro , na cidade de , por meio deste Termo de Permissão e Autorização Irrestrita do Uso de Imagem, consinto que o Dr. Artur Hirai, CRO-SP 139019, bem como a clínica na qual presta atendimento, obtenham fotografias, vídeos e quaisquer imagens obtidas em todos os procedimentos em mim realizados.

Consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didática, científica, comercial e editorial em qualquer meio de publicação, divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos, congressos e também publicadas em livros, artigos, portais de internet, meios de comunicação televisivos, revistas temáticas e redes sociais, não me opondo a imagens em que apareça meu rosto, possibilitando minha identificação quando necessário.

Consinto também que as imagens de meus exames — tais como radiografias, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas, ultrassons, eletromiografias, histopatológicos e quaisquer outros necessários para a finalidade utilizada pelo beneficiário do presente termo — sejam utilizadas e divulgadas.

Declaro que tenho conhecimento de que as referidas imagens poderão ser veiculadas no Brasil e no exterior.

Este Termo de Permissão e Autorização Irrestrita do Uso de Imagem pode ser revogado mediante notificação extrajudicial efetivada por meio de cartório público.

Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens e que esta permissão e autorização é decorrente de contraprestação dos procedimentos em mim realizados pelo beneficiário deste termo.

Declaro que li atentamente e integralmente este termo, não havendo absolutamente nada em seu conteúdo que não tenha sido analisado e consentido, inclusive tendo sido aconselhado e possibilitado consulta com advogado de minha confiança e, portanto, estou plenamente ciente do meu ato.

, de de

Eu, acima identificado, em pleno gozo das minhas faculdades mentais, AUTORIZO o Dr. Artur Hirai (CRO-SP 139019) e os demais profissionais vinculados à minha assistência, a realizar o seguinte procedimento: aplicação de ácido hialurônico para harmonização orofacial.

O procedimento proposto foi devidamente explicado quanto aos seus benefícios, riscos, complicações, cuidados e alternativas possíveis, e tive a oportunidade de fazer perguntas, respondidas satisfatoriamente, em linguagem compreensível, permitindo o adequado entendimento.

Fui informado de que este procedimento será realizado sob anestesia local injetável, o que pode limitar minhas atividades de falar e comer. A indicação para o meu tratamento pode não estar impressa na bula do produto. Estou ciente de que o resultado não é totalmente previsível e que o mesmo pode não me satisfazer completamente.

Estou ciente de que durante esse procedimento outras condições podem ocorrer e necessitam ser tratadas e, portanto, autorizo qualquer procedimento adicional que o dentista julgue necessário ou apropriado para o tratamento de tais condições.

Estou ciente de que o tratamento pode ser inefetivo ou seu efeito pode ter duração limitada, e também que o tratamento poderá requerer material adicional e terá um custo adicional.

Fui informado de que as áreas de injeção ficarão edemaciadas devido à inflamação que ocorre imediatamente após a injeção, e que a inflamação pode ficar assimétrica por 7 dias ou mais. Nenhuma correção será feita antes de 15 dias. Fui informado de que correções terão custos adicionais.

Eu compreendo que posso escolher interromper o procedimento em qualquer momento.

Eu declaro que não estou grávida, não tenho infecção no local da aplicação, e também não tenho cistos e tumores na área a ser tratada.

Estou plenamente ciente dos riscos para a realização do procedimento, bem como de que poderão ocorrer complicações durante e após o procedimento.

Desde logo, em caso de qualquer complicação advinda dos riscos do procedimento, o paciente assume total responsabilidade pelas despesas médicas/hospitalares, bem como pelo tratamento/medicamentos necessários para a sua recuperação. Assim, se a evolução do quadro de saúde representar riscos à vida do paciente, o mesmo está ciente de que serão adotados todos os procedimentos médicos e hospitalares recomendáveis e necessários, ficando estes desde já autorizados.

Estou ciente das recomendações após o procedimento e dos cuidados que devo ter para não comprometer o processo de recuperação pós-procedimento. Tais cuidados estão descritos na Seção 2 deste documento. Declaro que recebi uma via das recomendações de cuidados pós-aplicação.

Pleno deste entendimento, autorizo a realização do procedimento proposto.

Declaração final do paciente

• Ao assinar este formulário de consentimento, confirmo que li e compreendi as informações incluídas neste formulário e na consulta com o profissional.
• Concordo com todas as afirmações indicadas acima nas cinco seções e consinto na realização do tratamento com ácido hialurônico e, se aplicável, na utilização de produtos anestésicos em creme ou injetáveis durante o tratamento.
• Aceito que qualquer tratamento realizado será por minha própria conta e risco e compreendo que, se não divulgar as informações solicitadas por este formulário, poderá ocorrer um efeito secundário, pelo qual aceitarei toda a responsabilização.

, de de 20